2025年7月，上饶市医疗保障局“E呼即办”受理群众诉求工单总计77件，其中生育津贴及生育险类21件，慢性病申请流程及待遇政策类8件，跨省转移接续类6件，参保缴费类4件，异地就医类4件，其他类34件。通过汇总分析，以下为7月的高频热点问题及解答：

　　来电人表示今年6月份办理了退休，职工医保需不需要办理退休？还是每年需要继续缴纳？

　　答：需要明确的是，参加职工医保人员达到法定退休年龄时，除了办理养老保险退休手续外，职工医保也需办理“在职转退休”手续。

　　职工医保参保人员达到法定退休年龄时，职工医保累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限，下同）达到男满30年（含30年）、女满25年（含25年）的，自办理在职转退休手续次月起，个人不再缴纳职工基本医疗保险费，按照规定享受退休人员的医保待遇（目前退休人员个人账户划入标准为77元/月），但最低实际缴费年限不低于15年（含省内、省外）；未按规定办理在职转退休手续的，不享受退休人员的医保待遇和退休人员个人账户划入待遇。

　　实际缴费年限指各县（市、区）实施职工基本医疗保险制度后，参保人员实际参保并缴纳职工基本医疗保险费的年限；视同缴费年限指各县（市、区）实施职工基本医疗保险制度前按国家规定可计算为连续工龄的年限。

　　职工医保参保人员达到法定退休年龄时，职工基本医疗保险缴费年限未达到我省和统筹地区规定年限的，可以按统筹地区政策继续缴费至规定年限或按规定一次性趸交，并按规定办理在职转退休手续，享受退休人员的医保待遇。

　　来电人就医时用不了医保卡，显示人员待遇封锁，是什么原因？

　　答：该参保群众2025年5月进行职工参保登记，中断缴费3个月以上。根据《关于进一步明确基本医保待遇保障有关政策的通知》（赣医保发〔2024〕8号）规定，因各种原因中断缴费3个月以上的，基本医疗保险待遇按规定执行，待遇享受等待期为3个月。故该参保群众自缴费到账之月起，等待期3个月，在此期间不享受医疗保险待遇。

　　来电人得了鼻咽癌，是市本级职工医保。现在申请慢性病报销，需要提供哪些材料？走哪些程序?

　　答：申请恶性肿瘤门诊慢特病，申请标准如下：（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；(2）近二年内的放疗、化疗、手术治疗等抗肿瘤治疗记录1次或对症姑息治疗记录1次；(3）病理报告、细胞学阳性检查或二级及以上医疗机构诊断恶性肿瘤的影像学报告单（CT或MRI）；（4）其他与病种相关材料（CT、核磁共振、同位素、内窥镜）。认定标准：（1）+（2）+（3）（4）中任意一项。您可以通过支付宝-赣服通-城市服务-医疗服务-基本医疗保险门诊慢特病申请页面线上提交，或在上饶市政务服务中心医保窗口以及上饶市人民医院医保办窗口提交相关材料，办理时限不超过20个工作日。

　　来电人反映自己之前缴纳的是市本级的职工医保，后转成城乡居民医保，但是市本级职工医保里面的钱没有了，想知道是什么原因。

　　答：市本级职工转成居民医保后，医保个人账户余额还在原职工医保账户上，在定点药店或定点医院使用时需切换原职工医保账户使用，城乡居民医保没有个人账户。

　　女方怀孕了，男方有交职工医保，女方没有交职工医保，这种情况能申领生育津贴吗?

　　答：根据《上饶市人民政府办公室关于印发上饶市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的通知》（饶府办字〔2020〕2号）规定，在江西省范围内女职工连续缴费至生育时满一年以上且生育后处于正常缴费状态的，享受生育津贴待遇。根据相关政策，生育津贴申领需女方参加职工医保且符合条件；参保男职工的未就业配偶不享受生育津贴待遇。

　　来电人2022年生娃，未报生育险，询问现在还能报生育险吗？

　　答：根据《江西省医疗保障局江西省财政厅国家税务总局江西省税务局关于进一步明确基本医保待遇保障有关政策的通知》（赣医保发〔2024〕8号）规定，参保人员因医保信息系统无法直接结算而需要申请医疗费用零星报销的，应于医疗费用发生1年之内向参保地医保经办机构提供相应材料，逾期不予受理。来电人咨询的2022年11月生产的生育津贴申领问题。根据相关规定，生育津贴需在生产后一年内向参保地医保经办窗口提交申请，由于其申请已超过规定时限，故无法受理。

　　来电人反映下周要去上海就医，是市本级退休职工医保，需要异地备案，异地就医门诊报销比例是多少？

　　答：根据《江西省医疗保障局江西省财政局关于进一步优化职工门诊统筹有关政策的通知》（赣医保发〔2023〕4号）规定，一个自然年度内，职工普通门诊统筹的起付线为300元，年度累计超出起付线以上部分的普通门诊政策范围内医疗费用享受职工门诊统筹待遇，在职人员年度最高支付限额为2000元；享受职工基本医保退休待遇的人员年度最高支付限额3000元。支付比例：在职人员在一级及以下、二级、三级医疗机构的支付比例分别为65%、60%、55%；退休人员在一级及以下、二级、三级医疗机构的支付比例分别为70%、65%、60%。定点零售药店的支付比例按照一级及以下医疗机构支付比例执行。

（陈枕）